Sezaryen Doğum

Sezaryen Doğum

Operatif doğum başlığı altında da geçebilen sezaryen ile doğum bebeğin karından yapılan kesi ile doğurtulmasıdır. Vajinal doğum, anneyi veya bebeği sıkıntıya sokacak ise sezaryen doğum planlanmalıdır. Bazı anne adayları sadece vajinal doğumdan, doğum ağrılarından çok korktukları için sezaryen doğumu tercih etmektedirler. Anne isteğinin endikasyon olarak kabul edilmesi tartışmalıdır. Elbette ki önemli olan bebeğin sağlıklı bir şekilde sağlıklı anneye teslim edilmesidir. Şahsi fikrim, annenin vajinal doğum için istekli ve uyumlu olmadığı durumlarda sezaryen ile doğumun çok daha güvenli olduğu yönündedir.

Sezaryen ile doğum bir ameliyat olduğundan operasyona bağlı riskler olduğu gibi sonraki sezaryenlerde de risk bir miktar artmaktadır. 2000’lerin başında sezaryen oranları %20lerde iken 2018 yılında bu oran %52’ye çıkmıştır (TNSA verileri). Sezaryen oranlarının bu kadar hızlı artması ile devlet politikaları da hekimler üzerinde sezaryen aleyhine baskı oluşturmaya başlamıştır. Gerektiği hallerde sezaryen doğumun hayat kurtaran bir operasyon olduğu da aşikardır.

Peki hangi durumlarda sezaryen doğum gereklidir?

Tıbbi olarak sezaryen doğumu zorunlu kılan anneye veya bebeğe ait durumlar vardır

Annede bazı hastalıklar veya durumlar:

• Geçirilmiş sezaryen
• Geçirilmiş uterin cerrahi (myom ameliyatı gibi)
• Annede vajinal doğuma ve ıkınmaya engel olacak kalp, akciğer hastalığı veya başka bir durum
• Doğum kanalının myom tarafından tıkalı olması
• Bebeğe vajinal kanal yoluyla geçme ihtimali olan enfeksiyöz hastalıklar

Bebekte:

• Kalp atışlarında düşme olması / bebeğin sıkıntıya girmesi (fetal distres)
• Preterm (zamanından önce eylemin başlaması) eylem başlaması
• Bebeğin makat kısmı ile geliyor olması
• Transvers duruş (bebeğin anne karnında doğuma elverişsiz bir şekilde yan durması)
• Çoğul gebelikler
• Bebekte bir anomali olması (doğum sırasında zarar görebileceği ihtimalinden dolayı)

Doğum Eylemine Bağlı Sorunlar:

• Kordon sarkması (Bebeğin kordonunun rahim ağzından dışarı önde gelmesi)
• Baş pelvis uygunsuzluğu (Bebeğin başı ile anne kemik yapısının uyumsuz olması)
• Bebeğin vajinal kanaldan geçmesini zorlaştıracak şekilde iri veya yüksek kilolu olması
• Plasentanın aşağıda rahim ağzını kapatacak şekilde yerleşmiş olması (plasenta previa)
• Plasentanın zamanından önce ayrılması (dekolman plasenta)

Geçirilmiş sezaryen illa ki sonraki doğumda da sezaryeni mi zorunlu kılar?

Kadının geçirmiş olduğu sezaryen operasyonu ile rahme bir kesi yapılmıştır. Bu kesi cerrahi olarak onarılsa da sonraki gebelikte rahmin genişlemesi ile birlikte alt tabakanın incelmesi ve ağrılar ile birlikte rahmin yırtılması riskini beraberinde getirir. İlk doğumda bazı şartlar sağlanmışsa sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) gerçekleştirilmesi mümkündür. Ancak aradan yeterli süre geçmeli, önceki sezaryen kesisi karın kesisine paralel olmalıdır. Ayrıca bebekte veya annede vajinal doğuma engel bir durum olmamalıdır. SSVD nin getirdiği en önemli risk rahmin yırtılmasıdır (uterin rüptür) ki bu hem annenin hem de bebeğin hayatını tehlikeye sokar. Uygun seçilmiş vakalarda özenli bir takip ile hızlı, acil müdahalenin yapılabildiği merkezlerde SSVD denenebilir.

Myom ameliyatları sonrası vajinal doğum önerilmez.

Myomlar yani urlar kadın genital sisteminde rahim kas tabakasından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Myomların yerleşim yerleri önemlidir ve genellikle tedavi ona göre planlanır. Rahim kas tabakasında yerleşen myomların ameliyatla alınması kas tabakasının tamirini gerektirir. Sonrasında oluşan gebelik ile rahim genişler ve aynı büyüyen bir balon gibi kas olan duvarı incelir. Dolayısıyla tamir olan yerlerde zayıflama ve gerilme sonrası yırtılma riski olabilir. Ancak rahim iç tabakasında yerleşmiş olan submüköz myomlar histeroskopik yöntem dediğimiz ameliyat ile çıkarılmış ise rahim kas tabakası zarar görmeyeceğinden böyle bir zorunluluk yoktur. Histeroskopik yöntem ile önce vajen, ardından rahim ağzından bir kamera ile rahim içine ulaşılır. Histeroskopun içinden geçen özel aletler yardımıyla patoloji temizlenir. Karında bir kesi olmaz.

Annede var olan kronik hastalıklar

Bazı akciğer hastalıkları annenin gebeliğin son haftalarında akciğer problemleri yaşamasına sebebiyet verebilir. Vajinal doğum sırasında en son aşamada (açıklık yaklaşık 10 cm olduktan sonra) annenin ıkınması gerekir ve bu ıkınma esnasında kalp yükü artar. Bazı kapak hastalıklarında da vajinal doğum önerilmez.

Bebekle ilgili durumlar

Doğum eylemi sırasında bebeğin iyilik halinin değerlendirilmesi ‘Nonstres test’ dediğimiz bir monitör vasıtasıyla yapılır. Anne karnına iki adet prob yerleştirilir ve bebeğin kalp atımları, rahim kasılmaları ile birlikte takip edilir. Kalp atımlarında tekrarlayan düşmelerin yaşanması bebeğin sıkıntıda olduğunu gösterir ve fetal sıkıntı endikasyonu da acilen sezaryen doğumu gerektirir.

Bazen bebekte anne karnında saptanmış birtakım anomaliler olabilir. Ciddi bir kalp anomalisi varlığı bebeğin doğar doğmaz pediatrik kardiyologlar tarafından müdahalesini gerektirebilir. Veya bebeğin sırtında sinir sisteminde bir açıklık olması vajinal doğum esnasında travmaya maruz kalması sıkıntı yaratacağından sezaryen ile doğum planlanır. Bebekte var olan bir kanama diyatezi de yine sezaryen endikasyonudur.

Kordon sarkması

Bebeğin göbek kordonu, anne ile bebek arasında iletişimi sağlayan hayati önemlilik arz eden bir organdır. Bebeğin doğmasını takiben göbek kordu, steril cerrahi aletler ile önce tutulur ve kanama olmayacak şekilde iki alet arasından kesilir. Bebeğin göbek kordonundan kan akışının kesilmesi, anne karnında olursa yaşamla bağdaşmaz. Bazen göbek kordonu bebeğin önüne geçerek rahim ağzından aşağı doğru sarkabilir. Bu durumda bebek ile rahim arasında kordonun sıkışması bebeğe gidecek kanı yani oksijeni kesecektir. Acil bir şekilde bebek sezaryen ile doğurtulur. Aksi takdirde bebeğin hayatı tehlikededir.

Baş Pelvis Uygunsuzluğu

Bebeğin son aylardaki takiplerinde ultrasonografi ile ölçülen baş çevresi, çapı, karın çevresi ve bacak kemik uzunluğu ölçümleri ile tahmini ağırlığı ultrason cihazı tarafından hesap edilir. Anne karnında da bebeklerin aynı doğum sonrasında olduğu gibi haftalarına göre persentil eğrileri vardır. Bu ortalamalara göre, gestasyonel yaşa göre iri veya gestasyonel yaşa göre küçük bebekler olarak sınıflandırılabilir. Bebeğin büyüklüğü ile anne çatı kemiği arasında bir uyumsuzluk varsa vajinal doğum çok da mümkün olmayacaktır. Dört kilonun üzerinde ölçülen bebeklerde, zor doğum ihtimali artarken annenin çatı kemiğinin yapısı, genişliği de önem arz eder. Bazı kadınlarda küçük bir bebek bile baş pozisyonunu doğru ayarlamaz ise baş pelvis uyumsuzluğu olacaktır.

Makat Geliş

Normal doğumun tanımını yaparken zamanında bir bebeğin yeterli ağrılar ile itilerek baş ile doğması olarak yapmaktayız. Bebeğin baş ile gelmesi, çenesini göğsüne yaslayarak fleksiyon hareketini yapması vajinal doğum için bir gerekliliktir. Ancak bazen doğum başladığında bebeğin anne karnındaki pozisyonu başı yukarıda olacak şekilde olabilir. Zamanından önce (preterm) doğumlarda, bebeğin makat kısmı ile geldiğinde genellikle sezaryen doğum tercih edilir. Bebek term ise yani doğum kilosu çok düşük değilse başını uygun pozisyonda tutuyorsa ve annenin daha önce vajinal doğumu varsa vajinal doğum denenebilir. Ancak primigravid makat dediğimiz durumda, yani annenin ilk doğumu ise ve bebek ters geliyorsa, sezaryen doğum çok daha güvenlidir.

Makat gelişlerde kordon sarkması daha sıklıkla görülmektedir. Ayrıca doğumun son aşamasında çıkımı genişletmek için ‘Epizyotomi’ dediğimiz kesi de mutlaka yapılmalıdır.

Bebeğin anne karnında suyunun fazla olduğu durumlarda (polihidramnios), bu geliş anomalileri daha sık izlenebilir. Hatta kordon sarkması, fazla su ile birlikte kese açıldıktan sonra olabilir. Bebeğin annenin aksına paralel değil de, dik olduğu transvers duruşta rahim açıklığına doğru ya el ya da ayak/ bacak sarkacağından vajinal doğum mümkün olmaz. Sezaryen doğum kaçınılmazdır.

Plasenta Previa

Plasenta, anne ile bebek arasında besin alışverişini sağlayan önemli bir organdır. Halk arasında ‘eş’ olarak adlandırılır. Göbek kordonu anne tarafında bu plasentaya bağlıdır. Bebeğin eşinin doğum kanalını tıkayacak şekilde aşağıda yerleşmesi ‘Plasenta Previa’ olarak adlandırılır. Doğum eylemi başladığında, rahim ağzındaki açılmalar plasentanın aşağı yerleştiği durumlarda, eşten ciddi kanamalar ile sonuçlanabilir. Bu durum da kesin sezaryen endikasyonudur. Plasenta previa’sı olan hastaların gebeliğin erken haftalarında da kanama ihtimali olabilir. Kanamanın olduğu hafta ve ciddiyeti ile ilişkili olarak gebenin hastanede izlenmesi gerekebilir. Rahim kasılmalarını önleyecek tedaviler, yatak istirahati ve bebeğin erken doğması halinde akciğerlerini geliştirecek iğne uygulaması yapılır.

Dekolman Plasenta

Bebeğin eşinin doğum başlamadan önce ayrılması durumu plasenta dekolmanı olarak adlandırılır. Dolayısıyla buradan olacak bir kanama, annenin hızlı bir şekilde kan kaybetmesine yol açabilir. Hem anne hem de bebek tehlike altındadır. Karında geçmeyen sertleşme, vajinal kanama durumunda acilen bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

Sezaryen Doğumda Anestezi Şekilleri Nelerdir?

Sezaryen ile doğumda hasta konforu için anestezinin rolü büyüktür. Planlı bir sezaryen olacak ise ideal olarak, anestezi doktoru hastayı operasyondan önce görür. Gerekli sorgulamalar ve muayeneyi takiben hasta ile anestezi şeklinin konuşulması anne adayını da sezaryen için hazırlayacaktır. Bu arada soracağı şeyleri anestezi doktoruna sorma fırsatı da bulur.

Sezaryen doğumda anestezi çeşitleri genel ve rejyonel (bölgesel) olmak üzere ikiye ayrılır. Rejyonel anestezi daha sıklıkla uygulanmaktadır. Rejyonel anestezi dediğimizde kişi tam olarak bayılmaz; sadece belden aşağı bölgedeki işlemlerde ağrı duymamaktadır. Epidural, spinal veya epidural-spinal kombine bölgesel anestezi uygulanabilir. Anestezi şeklinin tercihi, sezaryen öncesi anestezist ve hastanın konuşması ile belirlenmektedir. Bazı durumlar vardır ki genel ya da bölgesel anestezi şart olur.

Bölgesel anestezinin genel anesteziye kıyasla bazı avantajları bulunmaktadır. Annenin doğum esnasında uyanık olması, sistemik ilaçlara bebeğin maruz kalmaması, entübasyona ihtiyaç olmaması bunlardan birkaçıdır. Spinal anestezi sezaryen doğumlarda en sık kullanılan anestezi şeklidir. Hızlı ve etkin başlangıç, ilaç dozunun çok düşük olması diğer avantajlarıdır. Epidural anestezide bir kateter yerleştirilir ve vajinal doğum esnasında ağrı kontrolü için de kullanılmaktadır. Kombine (spinal-epidural) yapıldığında ise spinalin hızlı başlangıç etkisi ve epiduralin uzun süreli ağrı kontrolü etkisi birleştirilmiş olur.