Genital Siğil Tedavisi

Genital Siğil Tedavisi

Genital Siğiller Nedir?

Genital siğiller cinsel temas ve dokunma ile bulaşan kadınlarda vajinada, vulvar bölgede, kasıklarda ve anüse doğru; erkeklerde peniste ve anüs çevresinde çıkabilen enfeksiyöz lezyonlardır. Günlük hayatta can sıkıcı bir sorundur. Mukoza ve ciltte Human Papilloma Virüsünün (HPV) neden olduğu bu lezyonlara Kondiloma Akuminata adı verilir. HPV toplumda oldukça yaygın bir virüstür. Genel insidansı hakkında net rakamlar söylemek güçtür; ancak Amerika’da cinsel aktif yetişkinlerin %75’inin bir zamanda HPV ile enfekte olduğu bilinmektedir. HPV aşısının yaygınlaştığı ülkelerde HPV enfeksiyonu sıklığı azalmaktadır.

HPV virüsü Papillomaviridae ailesinden çift sarmallı bir DNA virüsüdür. Araştırmacılar 200 tip HPV bildirmişlerdir. Bunlardan yaklaşık 40 tanesi cinsel temas ile bulaşmakta ve anogenital bölgede enfeksiyona yol açmaktadır. Düşük riskli olan HPV tip 6 ve tip 11 genital bölgede siğil yapan türlerdir. Onkojenik potansiyelleri düşüktür. Bunun anlamı bu lezyonların kansere dönüşme olasılığının oldukça düşük olmasıdır. HPVnin yüksek riskli tipleri: tip16, 18, 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 dir. Rahim ağzında yani servikste yerleşip kronik enfeksiyon olduğunda hücrede birtakım değişikliklere neden olurlar. Birden fazla tip HPV enfeksiyonu bir arada bulunabilir. Bu durum ko-enfeksiyon diye adlandırılmaktadır. Örnek olarak genital siğillerde %90 oranında HPV tip 6 veya 11 bulunurken, %31 siğilde diğer yüksek riskli HPV tipleri saptanmıştır (16,18,52,56).

HPV virüsü çok katlı yassı epiteli tutar. Dış kutanöz dokularda ve mukozal yüzeylerde enfeksiyona yol açar. Genital bölgedeki siğiller farklı görünümlerde olabilir. Yassı papüller, plaklar şeklinde veya çıkıntılı, et benine benzer büyük lezyonlar olabilir. Karnabahar şeklinde veya saplı olabilirler. Beyaz, cilt rengi, eritemli, kahverengi veya hiperpigmente lezyonlar görülebilir. Genellikle ağrısızdırlar. Bazen kaşıntı görülebilen bir bulgudur.

Bir hastada siğil varsa HPVnin diğer tipleri de olabilir. Bu yüzden düzenli jinekoloji kontrolleri mutlaka yapılmalıdır. HPV nin aşısı ülkemizde de giderek daha yaygın olarak uygulanmakta ve toplumdaki yaygınlığının azaltılması hedeflenmektedir.

Genital Bölgede Çıkan Her Lezyon Siğil Midir?

Deride görülebilen cilt lezyonlarının bir kısmı genital bölgede de görülebilir. Bazen et benleri siğil ile karışabilir. Dış dudaklarda kıl folikülleri iltihaplanarak folikülit lezyonlarına dönüşmesi mümkündür. Pox virüsün yol açtığı Molluscum contagiosum enfeksiyonu siğillerle karışabilir. Ciltten koyu pigmentli benler de genital bölgede yer alabilir. Bu benler kişinin kendisi tarafından ayna ile muayene edilmeli, lezyonda büyüme şekil değişikliği durumunda mutlaka hekime başvurulmalıdır.

Genital Siğiller İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

Cinsel aktivite aslında deri teması, HPV bulaşı için başlıca risk faktörüdür. Kişinin immünitesi yani bağışıklığı bu lezyonların akıbeti için önemlidir. Bağışıklık sisteminde yetmezlik olan hastalar (immun supresyon), kondilomların tedaviye direnci, sık nüksü, hatta kansere dönüşüm riski ile karşı karşıyadır. Diyabet hastalarında ve bağışıklık azaltıcı tedavi alanlarda da tedavi güçleşir. Sigara içimi, sayısı ile doğru orantılı olarak kondiloma akuminata riskini arttırır.

Genital Siğil Tanısı Nasıl Konmaktadır?

Genital siğillerin büyük kısmı fizik muayene ile tanınır. Tanısı net olmayan şüpheli lezyonların eksizyonu ve histopatolojik tanısı ayırıcı tanıda yardımcıdır. Lezyonlar yaygın olabileceğinden kasıklar, anal bölge, göbek altı dahil tüm genital bölge incelenmelidir. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara dair bulgular da bazen kondiloma akuminataya eşlik edebilir.

HPV Enfeksiyonu Kansere Nasıl Yol Açar?

HPV ile kanser ilişkisi, daha çok yüksek riskli HPV enfeksiyonlarında görülür. Kondiloma akuminatım adı da verilen siğil lezyonlarından HPV tip 6 ve 11 sorumludur. Tip 6 ve 11 düşük riskli HPV tiplerindendir. Ancak siğil lezyonlarında tip 6 ve 11’e, diğer yüksek riskli HPV tiplerinin eşlik etme olasılığı vardır. Yapılan bir çalışmada 520 hastada incelenen siğillerin %31’inde HPV’nin 16,18,52,56 tipleri de saptanmıştır.

Peki HPV enfeksiyonu kansere dönüşümü nasıl sağlamaktadır? Kabaca şu şekilde anlatabiliriz: HPV virüsü ile enfekte olan serviks hücresinin çekirdeğinde birtakım değişiklikler meydana gelir. Atipi dediğimiz bu değişim kanser öncüsüdür. Bu aşamada tedavi edilmezse yıllar içinde hücreler kanser hücrelerine ilerleyebilir. HPV virüsünün yüksek riskli olanları, sadece serviks değil vulva ve vajen kanserlerine de yol açabilirler.

Genital Siğillerin Tedavisi Nasıldır?

Tedavisi yapılmayan siğiller ya sayı ve boyutça büyür ya da kendiliğinden kaybolabilirler. Siğiller virüs yükü açısından zengin olduklarından bulaşıcılık fazladır. Genital bölgenin temizliği veya epilasyonu sırasında yayılabilir. Tedavi endikasyonu genelde kozmetik nedenli, psikolojik strese yol açması veya kaşıntı, lezyon üzerinde kanama gibi rahatsızlık veren şikayetlerdir. Çok nadiren büyük kondilom lezyonları vajeni tıkayacak kadar büyük olabilir. Kondiloma akuminatumun sağlık ve fertilite üzerine olumsuz etkileri yoktur. Bu nedenle sadece izlem de bir seçenektir.

Tedavi kararı verilen siğillerin tedavi şekli, lezyonun lokasyonuna, büyüklüğüne ve sayısına göre değişebilir. Hiçbir tedavi şeklinin, birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. Önemli bir husus; siğil lezyonlarının tedavisi ile HPV virüsü eradike edilmez. Yani HPV enfeksiyonu hastadan tamamen geçmemektedir. Bu önemli husus, hastalara tedavi öncesi iyi bir şekilde anlatılmalıdır. Siğiller tedavi edilse de HPV enfeksiyonu bulaşıcılığı devam edebilir. Hatta siğillerin nüksü de mümkündür. Nüks yani lezyonların rekürrensi, hastanın bağışıklık sistemi ve hastalığın seyri ile alakalıdır. Tedavi süresi bazen uzayabilir ve hastaların uzun takip süreleri olabilir. Siğil tedavileri medikal ve cerrahi tedaviler olarak ikiye ayrılır.

Medikal Tedaviler:

Medikal tedaviler yani ilaç tedavileri, iki grupta incelenir: Siğil dokusunu tahrip eden (sitodestrüktif) tedaviler ve hastanın immün sistemi, yani bağışıklığı üzerinden etki eden (immun-aracılı tedaviler) ilaçlar. Bunlardan bazılarının tahribatı fazla olabildiğinden, sadece hekim tarafından uygulanmalıdır. Bazıları da hastaya evde uygulaması için verilebilmektedir. Genelde medikal tedaviler 5 ten daha az ve küçük siğilleri olan hastalar için uygundur.

Sitodestrüktif tedaviler:

• Podofilotoksin (podofilox)/ Podofilum resin (podofilin): Bu ilaçlar gebelikte sakıncalıdır. Lezyonların üzerine direkt uygulama yapılır. Büyük alanlarda tek sefer uygulama doku ölümüne neden olabileceğinden, tercih edilmez.
• Trikloroasetik asit (TCA): Hekim tarafından uygulanmalıdır. Vajinal siğillerde TCA tercih edilmelidir. Fetüse herhangi bir etki göstermediğinden gebelerde de uygulanabilmektedir.
• Florourasil (FU): Genital siğillerde kullanımı Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından on ay almamıştır. Topikal kullanımda yanma, ödem, ülserasyon gibi yan etkileri olduğundan sadece vulvadaki veya vajendeki siğillerde kullanılır. Ülkemizde çok tercih edilmemektedir.

İmmün Modülatör Tedaviler:

• Imiquimod: Lokal olarak kullanılan krem dokudaki bağışıklık hücrelerini harekete geçirerek etki eder. Hasta tarafından uygulanma avantajı vardır. Gebelerde kullanımı ile ilgili yeterli data bulunmamaktadır.
• Sinecatechins: Bitkisel kökenli krem şeklinde bir tedavidir. Etki mekanizması tam bilinmemekle birlikte bağışıklığı uyardığı bilinmektedir. İmmün yetmezlikli hastalarda kullanılmaz.
• İnterferonlar: Antiviral, antiproliferatif ve bağışıklık uyarıcı etkileri vardır. Kas içine sistemik olarak ve lezyon içine lokal olarak enjekte edilebilir. Yan etkilerinden dolayı siğillerde ilk tercih olmamaktadır.

Cerrahi Tedaviler:

Bazen ilk etapta bazen de medikal tedaviye 3 hafta içinde yanıt alınamazsa cerrahi tedavi denenir. Başlangıçta lezyonların temizlenme oranı yüksektir (%90-100). Fakat nüks oranı medikal tedavi ile aynı bulunmuştur. Lezyonu yok etmeye veya çıkarmaya yönelik tedavilerdir. Medikal tedaviye kıyasla daha az doktor ziyareti gerekmektedir. Tekrarlayan uygulamalara özellikle kriyoterapide ihtiyaç duyulabilir.

Medikal tedaviye yanıt alınamamışsa, atipik görünen lezyonlarda cerrahi tedavi öncesi doku biyopsisi önerilmektedir.

Lokal Eksizyon: Siğillerin lokal anestezi ile çıkarılması eğer lezyon sayısı fazla değilse mümkündür. Histopatolojik tanı için dokunun patolojiye gönderilmesine de olanak sağlar. Dışarı doğru büyümüş lezyonlar bistüri ile çıkarılır ve tabanı kanama kontrolü için koterize edilir. Daha geniş lezyonlarda geniş çıkarılma tercih edilir. Ağrı, ilişkide ağrı, iz kalması, ve enfeksiyon gibi komplikasyonları görülebilmektedir.

Kriyoterapi: Sıvı nitrojen veya nitröz oksit ile lezyonların destrüksiyonuna dayanır. Çok büyük lezyonlarda etki etmeyebilir. Ofis şartlarında uygulanabilir ancak ağrılı bir işlem olduğu için lokal anestezi ihtiyacı özellikle geniş alanlarda olmaktadır. Nitröz oksit uygulamasında donan doku derinliği fazla olabileceğinden, vajende tercih edilmemektedir.

Lazer ablasyon: Lazer ışık enerjisi ile dokuda ısı ile hasar yapma mekaniği ile çalışır. Siğiller için genellikle CO2 lazer kullanılmaktadır. Ancak bu konuda deneyimli hekimler tarafından uygulanmalıdır. Çoklu ve büyük lezyonlarda anatomiyi iyi koruması ile avantaj sağlamaktadır. Lazer tedavisinin riskleri dokuda iz kalması, hipopigmentasyon olması ve ağrıdır. Hipopigmentasyon dediğimizde rengin açık kalması anlaşılmalıdır. Nadiren hastalarda lazer sonrası kronik ağrı oluşabilir. Az da olsa oluşabilecek riskler konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

Elektrokoterizasyon: Bu işlem ağrılı olduğundan genelde anestezi altında yapılması tercih edilir. İşlem sonrası bakım önemlidir. Enfeksiyon gelişmemesi için lokal antibiyotikli kremler kullanılabilir. Soğuk ile pansuman da ağrı kontrolünde fayda sağlayabilir. Kriyoablasyon ile karşılaştırıldığında tek seferde lezyonların tamamının yok edilmesinde başarısı yüksektir. Ancak işlem sonrası ağrı ve yara bakımı lazer ile ablasyonda biraz daha rahattır.

Lezyonların farklı tekniklerle yakılması (lazer ablasyon, kriyoterapi, elektrokoterizasyon) işleminde HPV virüsüne ait parçalar (DNA) buharla yayılabildiğinden, sağlık ekibinin maske kullanması koruyucu olacaktır. İşlemler sonrası ağrı kontrolü gereklidir ve yara bakımı için hijyen sağlanması esastır.

Önemli!!! Görülebilen lezyonların tedavisine rağmen dokuda HPV enfeksiyonu persiste edebilir. Siğillerin nüksü olasıdır. Genellikle inflamasyon, immün süpresyon veya mekanik irritasyon nükse yol açar.

HPV’nin Bulaş Yolları Nedir?

HPV enfekte dokunun veya mukozanın temas ile ya da cinsel birliktelik ile bulaşır. Virüsün bulaşması için siğil lezyonu şart değildir. Yalnız siğillerdeki virüs yükü fazla olduğundan çok daha fazla bulaşıcılığı vardır.

HPV virüsü canlı olmayan ortamda devamlılığını sürdüremediği için havlular ile veya yüzey teması ile bulaş mümkün değildir. HPV vücuda alındığında kişinin bağışıklık sistemi devreye girer. Virüs yok edilebilir ya da dokuda kalmaya devam eder. HPV ile kronik enfeksiyon sürecinde kofaktör dediğimiz bazı durumlar HPV’nin hücre hasarı yapmasını kolaylaştırır. Sigara içmek, kötü vajen hijyeni, çok eşlilik gibi durumlar hücre hasarı için zemin oluşturur.

Peki cinsel temasla bulaşıyorsa, kondom kullanımı HPV bulaşını engeller mi? Kondom sadece penisi kavradığından iki birey arasındaki temas tamamen engellenmemektedir. Literatürdeki çalışmalar kondomun yani prezervatifin HPV bulaşına karşı %85 koruyucu olduğunu göstermiştir.

Her kadında HPV, kronik enfeksiyona neden olmaz. Vücuttan tamamen temizlenmesi de mümkündür. Bu yüzden HPV pozitifliği saptandığında yıllık kontroller yapılmaktadır.

HPV enfeksiyonunu yenmek için tedavi var mıdır?

HPV ile vücudun savaşı immünite ile yakından alakalıdır. Siğillerin nüksü yaklaşık 11 ayda %20-30 oranında olmaktadır. HPV ile enfekte olan hastalarda, özellikle serviks sürüntülerinde yüksek riskli HPV tipleri saptananlarda birtakım takviyeler kullanılabilir. Bu takviyelerden shiitake mantarı içeren AHCCnin kapsül veya saşe formları bulunmaktadır. Ayrıca, bağışıklık sistemi güçlendiriciler de takviye olarak kullanılabilir. Birtakım antioksidan ve pH dengeleyici maddelerin vajinadan uygulanabilen formları da, anormal sitoloji sonuçları olan hastalarda kullanılabilmektedir.

Gebelerde Tedavi Nasıl Olmalıdır?

Gebelerde siğil tedavi endikasyonları aslında gebe olmayanlar ile aynıdır. Nüks oranları gebelerde daha fazla olabilmektedir. Tedavi seçenekleri de sınırlıdır. Podofilin, Podofilotoksin, interferon ve FU gebelerde kullanılmaz. Imiquimod’un gebelerde fetüs açısından güvenliği kesin kanıtlanmamıştır; dolayısıyla tercih edilmez. Triklorasetik asit bebeğe geçmeyeceğinden gebelikte güvenlidir. Kriyoablasyon da etkili ve güvenli bir seçenektir.

HPV Virüsü Anneden Bebeğe Bulaşır Mı?

Çocukluk çağında (genellike 2-5 yaşlarında) görülen Juvenil Larengeal Papillomatozis HPV tip 6 ve 11 ilişkilidir. Yapılan çalışmalar, doğum sırasında anneden bebeğe HPV geçişini araştırmıştır. Teoride enfekte annelerin bebeklerine sadece vajinal doğum ile bulaş olacağı düşünülse de artan sezaryen oranlarının çocuklardaki enfeksiyonu azaltmadığı gösterilmiştir. Bu durumda doğum öncesinde de bebeğe HPV geçişi olabildiği düşünülmektedir. Bütün bu bilgiler ışığında sadece siğil var denilerek sezaryen endikasyonu konmamalıdır. Ancak annenin ve bebeğin durumu dikkate alınarak hasta ile de bilgiler paylaşılarak karar verilmelidir.