Dış Gebelik
Döllenme kadında fallop tüpleri dediğimiz organlarda olur. Sperm hücresi ile yumurta hücresi birleştikten sonra zigot bölünmeye başlar. Önce iki, dört hücreli ardından çok hücreli morula halini alır ve fallop tüplerinin içindeki silialar yardımıyla rahmin içine doğru ilerler. Bu sırada mitoz devam eder ve gelişen Blastokistin rahmin içine yerleşmesi (implantasyon) adetten sonraki 16-18. günlerde olur. Hatta bazen bu dönemde olan hafif bir kanama (implantasyon kanaması/ tutunma kanaması) adet kanaması ile karışabilir.
Döllenme sonrası zigot rahme ilerlemez, rahim kavitesi dışına yerleşir ise dış gebelik oluşur. Dış gebelik, tıpta ektopik gebelik olarak bilinmektedir. En sık tüplerde dış gebelik oluşur. Tüplerin de en çok ampulla dediğimiz bölgesinde olur. Dış gebelikler tüplerin dışında, rahmin kornu dediğimiz köşe kısımları, serviks (rahim ağzı), yumurtalıkların üzeri ve çok nadiren karın içinde oluşabilir. Aynı anda rahim içinde ve rahim dışında gebelik olmasına ise Heterotopik Gebelik adı verilir. Nadir görülen bir durumdur.
Dış Gebelik kadın doğum pratiğinde en çok korkulan ve hayatı tehdit edebilen bir durum olması açısından önemlidir.
Dış Gebelik Tanısı Nasıl Konmaktadır?
Gebeliğin ilk belirtisi adet rötarıdır. Adetleri düzenli olan kadınlarda daha güvenilirdir. Adet gecikmesi olan bir kadında ilk yapılması gereken kanda veya idrarda gebelik testidir. İdrarda bakan testler belli bir değerin üzerinde pozitif sonuç verdiklerinden, erken dönemde yanlış negatiflik olabilir. Çok güvenilir değildir. Ancak kanda beta hCG bakılması güvenilirdir. Gebelikten emin olunduktan sonra yapılacak iş, rahim içinde kesenin gösterilmesidir. Yaklaşık 5. gebelik haftasında (gebelik haftası son adet tarihinden itibaren hesaplanır), ultrasonografide rahim içi kese izlenir. Eğer gebelik haftası net bilinmiyor ise, adetler düzensiz ise kan değerlerine göre hareket edilir. Kandaki beta hCG değerleri 1500 mIU/ml olduğunda, rahim içinde yani olması gereken yerde gebelik kesesini transvajinal ultrasonografi ile görmeyi bekleriz. Bu değer 3500 mIU/ml üzerine çıktığında çok obez olmayan hastalarda karından bakılan ultrasonografi ile de gebelik kesesi görülebilir. Bu değerlerde, intrauterin kesenin görülmemesi dış gebelik açısından önemlidir.
Erken gebelik döneminde beta HCG değerlerinin 48 saat içinde %66’lık artış göstermesi beklenir. İki gün ara ile beta HCG bakıldığında ve yeterli yükselme görülmez ise dış gebelik veya sağlıklı olmayan bir gebelik durumu söz konusu olabilir. Hasta yakın takibe alınmalıdır. Dış gebelik tanısı olan hastalarda bazen anormal kanamalar da görülebilmektedir. Adet gecikmesi, vajinal kanama ve kasık ağrısı dış gebelik için önemli üç belirtidir. Bu durumlarda hekime başvurma geciktirilmemelidir.
Dış gebelik tanısında kullandığımız en önemli görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Ultrasonografide çok büyük olmadıkça direkt dış gebeliği görmek zordur. Erken dönemde, yumurtalığın komşuluğunda (adneksial bölge dediğimiz yerde) heterojen bir görünüm olabilir. Tüpten batın içine kanama durumunda, batın içinde serbest sıvı ekojenitesi izlenir. Muayenede karın hassasiyeti tipiktir. Ancak unutulmamalıdır ki beta hCGnin düşük değerlerinde ultrasonografide dış gebeliğe ait kitle görünümü izlenmeyebilir.
Dış Gebelik İçin Risk Faktörleri Var Mıdır?
Dış gebelik en sık tüplerde olur. Dış gebelik için bazı risk faktörleri bulunmaktadır. Tüplerin içerisindeki siliyer aktiviteyi bozacağından, her türlü hasarlanma dış gebelik riskini arttırır. Tüpten ameliyat geçirmiş olmak, daha önce dış gebelik öyküsü, rahim yumurtalık iltihabı geçirmiş olmak tüplerin fonksiyonunu bozabilen durumlardır. Böyle bir öykü varsa, adet gecikmesi durumunda çok beklemeden doktora başvurulmalıdır.
Spiraller (Rahim içi araç, RİA) doğum kontrol yöntemi olarak kullanılmaktadır ve RİA ile gebelik ihtimali çok yüksek değildir. Ancak RİA varlığında gebelik olmuşsa, dış gebelik riski fazladır. İnfertil hastalarda ektopik gebelik insidansı 2-3 kat daha fazladır. İn vitro fertilizasyon dahil yardımcı üreme teknikleri ile gebelikte dış gebelik de, heterotopik gebelik de, artmaktadır.
Dış Gebelikte Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Dış gebeliğin tanısı netleştikten sonra üç farklı yol izlenebilir. Kandaki beta hCG değerleri düşük ve düşme eğiliminde ise; hemodinamik açıdan hasta stabil ise sadece takip ile izlenebilir. İzlemin dışında cerrahi ve medikal tedavi seçenekleri vardır. Medikal tedavide kullanılan ilaç Metotreksat adı verilen kemoterapide kullanılan bir ilaçtır. Yan etkileri olabilir ancak genelde kullanımı iyi tolere edilir. Tek doz, haftalık tekrar veya gün aşırı şekilde farklı uygulama protokolleri vardır. Bu ilaçla da takip zorunludur. Metotrexat, doğumsal anomali riskini arttıracağından, normal gebelikte verilmemelidir. İlaç sonrası da iki ay kadar gebe kalınmaması önerilir. Medikal tedavide, kanda gebelik hormonu değerlerinin belli bir seviye altına inene kadar izlem yapılması önemlidir. Uygun seçilmiş hastalarda medikal tedavi ile %90 başarı şansı vardır.
Dış gebelikte, batın içi kanama, tansiyon düşüklüğü, beta hCG değerlerinin çok yüksek olması, fetal kalp atımının izlenmesi cerrahi tedaviyi gerektirir. Günümüzde eğer hastanın tansiyon nabız gibi bulguları elveriyorsa, laparoskopik cerrahi yani kapalı yöntemle ameliyat en uygun seçenektir. Bazı durumlarda (hastanın bulgularına bağlı olarak) anestezi doktorları kapalı ameliyatı tercih etmeyebilir. Ameliyat ile tüpteki dış gebeliğe müdahale edilir. Tüp hasarlanmış ise tüpün alınması elzemdir.
Laparoskopik Tüp Ameliyatı
Kapalı yöntem ile cerrahide önce göbekten bir iğne ile batın, C02 gazı ile şişirilir. Trokar adı verdiğimiz kanallar ile batına giriş yapılır. Kamera ile rahim yumurtalık ve batındaki organlar rahatlıkla gözlemlenir. Kasıklardan daha ufak delikler açılarak, trokarların içinden geçirilen ince uzun aletlerle ameliyat yapılır.
Kapalı ameliyatın avantajı, hasta açısından daha konforlu olmasıdır. Küçük yara izleri çabuk iyileşir ve ameliyat sonrası ağrı daha azdır. Batın içi cerrahiye bağlı yapışıklıklar, kapalı ameliyatlardan sonra daha az görülür. Hastanede kalış süresi daha kısadır ve ameliyattaki kan kaybı da daha azdır.
Laparoskopik cerrahi ile dış gebelik ameliyatında tüp hasarlanmış ise tüpün alınması gereklidir. Tüpün alınması işlemine, tıpta Salpenjektomi adı verilir. Diğer tüp de ameliyat esnasında değerlendirilebilir. Tüp hasarlı değilse veya rüptür yani yırtılma yoksa, gebelik kesesinin olduğu bölgeye bir kesi yapılarak kese çıkartılır. Tüpün korunması esasına dayanan bu yönteme ‘Salpingostomi’ adı verilir. Salpingostomi sonrası bazen doktorunuz kandaki beta hCG değerlerini kontrol etmek isteyecektir. Belli bir değerin altına inene kadar takip yapılır; ama avantajı tüpün korunmuş olmasıdır. Tek tüp ile gebelik mümkündür; ancak bir kere dış gebelik geçiren bir kişide dış gebeliğin tekrarlayabileceği unutulmamalıdır. Her iki tüp de alınmış ise sadece tüp bebek yöntemi ile gebelik elde etmek mümkündür.
Dış Gebelik Neden Tehlikelidir?
Tüpte oluşun gebelik kesesi büyümeye devam edebilir. Ancak tüp ince bir dokudur, rahimde olduğu gibi keseyi sınırlayan bir kas tabakası yoktur. Gebelik kesesinin herhangi bir dirence maruz kalmadan büyümesi sonucu, tüpte yırtılma ve bunun sonucunda ciddi kanama olabilir. Batın içi kanama acil ameliyat gerektirir. Zamanında müdahale yapılmaz ise hastayı şoka sokabilir.
Adet gecikmesi, karın ağrısı ve vajinal kanama şikayetleri dış gebelik için tipik bulgulardır. Üreme çağında cinsel aktif kadınların, bu durumlarda kadın hastalıkları ve doğum doktoru tarafından muayene edilmesi gerekir.
DOKTORUNUZA SORUN
